※*は必須項目ですので必ずご記入ください。

■お名前*

■ふりがな*

■E-Mail*

■住所*

■電話番号*

■留守止め紙*

朝日新聞	日刊スポーツ
九州スポーツ	山口新聞
その他留守止めする新聞・雑誌がございましたら、ご記入ください。

■留守止め期間*

※開始日
2006年 2007年 年	--- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 月	--- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 日	--- 朝刊から 夕刊から
※終了日
2006年 2007年 年	--- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 月	--- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 日	--- 朝刊まで 夕刊まで

■取り置き*

希望します 希望しません

■備考
（ご不明な点などご自由にご記入ください）